Jinekolojik hastalıkların üç önemli yakınması ağrı, akıntı ve vajinal kanamadır. Bir kız çocuğunda doğumdan itibaren tüm yaşamı boyunca herhangi bir dönmede vajinal kanama görülebilir. Ergenlikten önce ve menopoz sonrasında görülen her türlü kanama patolojik kabul edilmeli ve sebebi araştırılmalıdır.
Gelişmiş dünyada kadınlar yaklaşık olarak 400 defa rahim iç tabakasının dökülmesi sonucu periyodik olarak kanarlar. Kadınların %20-30’unda kanama fazladır. Kabaca adet kanamasının 80 ml veya daha fazla olması ağır menstruel kanama olarak tanımlanır. Kadınların fiziksel, duygusal ve sosyal olarak hayat kalitelerini bozan kan kaybıdır.
Kan kaybından dolayı evden dışarı çıkamayarak iş kaybına, ped değiştirme sıklığı iş üretiminin azalmasına, giysilerden dışarı kan çıkacağından korkma sosyal aktivitelerin sınırlanmasına neden olur. Halsizlik, yorgunluk, solgunluk, baş dönmesi, nefes darlığı yakınmalarına sebep olan demir eksikliği anemisi eşlik eden problemdir.
Kadınlardaki adet döngüsü ortalama 28 gündür ve çoğunluğu rahim iç tabakasının dökülmesiyle yaklaşık 4-5 gün kanarlar. Rahim iç duvarı östrojen ve progesteron gibi yumurtalık hormonlarının etkisi altındadır. Yumurtlama fonksiyonunun devam ettiği ağır menstruel kanama 21 ila 32 günde bir periyodik olarak gözlenirken, yumurtlama olmayan ağrı menstruel kanamada adetler arası süre uzamış, 35 günden daha uzundur.
Vajinal kanama yakınması olan kişide kanamanın miktarı, rengi, özellikleri, hastanın üreme çağında ise düzenli kanamalarla ilişkisi, cinsel ilişkiye bağlı olup olmadığı, ağrı ve akıntı gibi diğer yakınmalarla ilişkisi, idrar yapma veya büyük abdestle birlikte olup olmadığı, ne kadar süredir devam ettiği, vücutta kanama pıhtılaşma mekanizması bozukluğunu düşündürecek burun, dişeti kanaması, morluk gibi sistemik bulguların varlığı, süregelen kan kaybına bağlı halsizlik, iştahsızlık gibi yakınmaların olup olmaması önemlidir.
Vajinal Kanama Sebepleri
Ergenlik Öncesi Vajinal Kanama Sebepleri
Doğumu izleyen günlerde kız bebeklerde vajinal kanama görülebilir. Bu anneden plasenta yoluyla geçen hormonların doğumu takiben kesilmesine bağlı çekilme kanamasıdır.
Merkezi sinir sistemi tümörleri, travma, enfeksiyon gibi sebeple gerçek erken ergenlik olabileceği gibi hipotiroidi, veya böbreküstü bezi yetmezliği bağlı yalancı erken ergenlik sebebi olabilir.
Akıntılı veya akıntısız vajinal kanaması olanların önemli bir kısmında yabancı cisim varlığı söz konusudur. Ilık fizyolojik sıvı ile vajinal yıkama yapılarak yabancı cisim çıkarılmaya çalışılır.
Genital bölgeye yönelik travma vajinal kanama sebebi olabilir. Ata biner tarzda olan yaralanmalarda daha çok vulva direkt zarar görür, bu durumda genellikle kızlık zarının yırtılması beklenmez.
Yabancı cisim olsun veya olmasın enfeksiyonlar küçük kız çocuklarında kanamanın en sık sebebidir. Östrojen yokluğuna bağlı vajina savunmasının yetersiz olması, kötü hijyen, koruyucu cilt altı yağ dokusunun azlığı, kılların olmaması gibi sebepler küçük kızlarda enfeksiyon oluşumunu kolaylaştırır.
İdrar yolları sarkıklığı, idrar yolu enfeksiyonları veya idrar yollarına ait kanamalar vajinal kanama ile karıştırılabilir.
Ergenlik Döneminde Vajinal Kanama
Bu dönemde en sık vajinal kanama sebebi disfonksiyonel uterin kanamadır (DUK). Gözle görülür bir sebep yoktur. Beyinde bulunan ve hormonların salgılanmasını kontrol eden merkez ile yumurtalıklar arasındaki yolun olgunlaşmamasına bağlıdır. Yumurtlamanın olmamasına bağlı olarak sürekli östrojen üretimi ve rahim duvarının östrojene maruz kalması sonucu östrojen aşama kanaması olur. Normal adet düzeni bozularak düzensiz kanamalar şeklinde olabilir, tekrarlayan yoğun kanama anemiye ve çocuğun genel durumunun bozulmasına yol açabilir.
Rahim ağzı, vajen veya tüplere ait enfeksiyonlar vajinal kanama sebebi olabilir. Eğer cinsel ilişki başlamışsa enfeksiyon riski daha fazladır.
Rahim ağzı veya rahim duvarına ait iyi huylu, kötü huylu tümörler kanama sebebi olabilir.
Ergenlikten önce olduğu gibi ergenlik döneminde de yabancı cisim ve travmalar vajinal kanamaya sebep olabilir.
İlk adetten beri devam eden ağır menstruel kanama varsa, doğum sonrası kanama, cerrahi müdahale ve diş tedavilerinden sonra kanama oluyorsa, ayda 1-2 defa morluk, ayda 1-2 defa burun kanaması, sık sık dişeti kanamaları oluyorsa pıhtılaşma bozukluklarından şüphelenilmelidir.
Üreme Çağında Vajinal Kanama Sebepleri
Gebeliğin herhangi bir döneminde vajinal kanama görülebilirse de hangi dönem olursa olsun gebelikte görülen kanama patolojik olarak kabul edilmelidir. Gebelik kesesinin rahme yerleşme döneminde lekelenme şeklinde kanama olabilir. Gebeliğin erken döneminde olan vajinal kanama başka bir sebep yoksa düşük tehlikesi olarak değerlendirilir. Gebelik sırasında olan kanamalar gebeliğe bağlı olabileceği gibi rahim ağzı polipleri, rahim ağzı yaraları gibi jinekolojik bir patolojiye de bağlı olabilir.
Gözle görülür herhangi bir sebebin olmadığı, yumurtlamanın olmamasına bağlı disfonksiyonel uterin kanama bu dönemde de sık görülen vajinal kanama nedenidir.
Tüm hormonal hastalıklar beyin ve yumurtalıklar arasındaki düzeni bozarak yumurtlamayı engelleyebilir. Bu durumda görülen kanama yumurtlamanın engellenmesine bağlıdır.
Alt genital sistem enfeksiyonlarında vajinal kanama sık rastlanan bir yakınma değildir. Hastalarda daha çok akıntı, kaşıntı, yanma, kötü koku gibi şikayetler görülür. Rahim ağzındaki yaralar, siğillere bağlı lezyonlar fazla miktarda olmasa bile temasla veya ilişkiyle lekelenme şeklinde kanama yapabilir. Üst genital yol enfeksiyonlarında ise diğer şikayetlerin yanında yoğun kanama şeklinde yakınma olabilir. Özellikle rahim duvarı enfeksiyonunda düzensiz, ara kanamalar görülebilir.
Doğum kontrol hapları, depo hormon içeren aylık ve üç aylık korunma iğneleri düzensiz kanamalara sebep olabilir. Aynı şekilde rahim içi araç kullanımında düzensiz ve yoğun kanama, ara kanamalar görülebilir.
Polipler; rahim boşluğu içinde rahim duvarı veya rahim kas tabakasından kaynaklanan anormal oluşumlardır. Tek veya çok sayıda olabilirler. Kadınların %28’inde ve en fazla 50’li yaşlarda görülürler. Büyüklükleri değişkendir. Genellikle iyi huyludurlar, nadiren küçük bir alanda kanser gelişimi görülebilir. Kanser gelişimi daha çok menopoz sonrası kadınlarda yaygındır. Düzensiz, adet aralarında kanama nedeni olur. Menopoz öncesi kadınlardaki poliplerin %2’sinde kanser görülür. Kanayan poliplerde bu risk daha yüksektir. 1 cm’den küçük kendiliğinden kaybolabilir. Poliplerin kanamayı artırma mekanizması tam olarak anlaşılamamasına rağmen anormal damarlanma veya rahim iç tabakasının tam dökülememesinin kanamaya yol açtığı düşünülmektedir.
Myomlar; rahim kas tabakasının iyi huylu ve üreme çağındaki kadınların en yaygın tümörüdür. Çoğunluğu yakınmasız olduğundan sıklığını belirlemek zordur. Menopozdan sonra ve ergenlikten önce görülmezler. Üreme yaşlarında sıklığı artar ve 50’li yaşlarda pik yapar. Obezite bir risk faktörü iken doğum ve sigara koruyucudur.
Myomu olan kadınların %20-50’sinde myoma bağlı yakınmalar vardır. Bu yakınmalar; anormal kanama, kasıklarda baskı (idrar kaçırma, idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma ve diğer idrar yakınmaları), şişkinlik, ağırlık hissi, ilişki sırasında ağrı ve kabızlıktır. En yaygın yakınma ağrı menstruel kanamadır. Myomdan dolayı rahim yüzeyinin genişlemesi, rahmin damarlanmasının ve kan akımının artması, rahim kaslarının kasılabilme yeteneğinin azalması ve myom üzerindeki tabakanın ülserasyonu myomu olan kadınlarda ağır menstruel kanamanın mekanizması olarak düşünülmektedir.
Adenomyozis; rahim iç tabakasının rahim kas dokusu içinde kas lifleriyle çevrili olarak bulunmasıyla karakterize yaygın bir bozukluktur. Adenomyozis en yaygın geç üreme yaşlarında ve bu durumu yaşayan kadınların çoğunluğu gebelik geçirmiştir. Adenomyozisi olan kadınların yaklaşık üçte biri yakınmasızdır. Adet sancısı, büyümüş rahim, ilişki sırasında ağrı bulgularının yanında en yaygın yakınma ağır menstruel kanamadır. Bu yakınmalar adenomyozise özgü değildir ve sıklıkla myomlar gibi eşlik eden bir patoloji vardır. Adenomyozisdeki ağır menstruel kanamanın sebebi bilinmemektedir. Yaygın olarak myomlarla birlikte adenomyozis rahmin kas tabakasının kasılabilirliğini azalttığından olabilir.
Kan hastalıkları, karaciğer ve böbrek yetmezliği gibi sistemik hastalıklar vajinal kanama sebebi olabilir. Yağ hücrelerinde östrojene dönüşüm arttığından obezlerde genellikle yumurtlamanın baskılanmasına bağlı kanamalar görülür.
Menopoz Sonrası Vajinal Kanama Sebepleri
Menopoz sonrası vajinal kanaması olan bir kadında mutlaka altta yatan bir patoloji, bir kanser varlığı ekarte edilmelidir. Rahim ağzı, rahim duvarı, yumurtalık kanserleri vajinal kanama sebebi olabilir. En sık kanama sebebi olan kanser rahim ağzı ve rahim kanseridir.
Endometrial hiperplazi; rahim iç tabakasının anormal büyümesidir. Yumurtlamanın olmaması veya menopoz öncesinde yumurtlama sırasındaki karşılanmamış östrojen endometrial hiperplazinin yaygın sebebidir. Gecikmeli adetleri olan polikistik over sendromlu kadınların %20’sinde görülen bu durum eşlik eden veya gelişecek olan rahim kanseri için risktir. Diğer risk faktörleri; obezite, doğum yapmamış olmak, kısırlık, karşılanmamış östrojen tedavisi, şeker hastalığıdır.
Rahim kanseri batı toplumlarında en yaygın jinekolojik kanserdir. 1.tipi endometrial hiperplazi zemininde gelişir, karşılanmamış östrojen ile alakalıdır. Bu tümörler yüksek östrojen seviyesinin olduğu obezite ve polikistik over sendromunda görülür. Tersine 2.tip tümörler incelmiş rahim iç duvarı zemininden gelişir ve östrojen bağımlı değildir. Rahim kanseri olan kadınların çoğunluğu menopoz sonrasıdır. Menopoz öncesi kadınlarda özellikle 40 yaş altında çok nadirdir. Menopoz sonrası kadınlardaki kanamada mutlaka akla getirilmelidir.
Östrojen eksikliğine bağlı tüm ciltte görülen incelme vulva, vajen ve rahim ağzında da görülür. Gerek incelme gerekse incelmeye bağlı enfeksiyon gelişimi ilişki sırasında ağrı ve ilişki sonrası kanama nedeni olabilir. Aynı nedenlerle rahim iç duvarında enfeksiyon gelişebilir ve bu enfeksiyon kanamaya neden olabilir.
Tedavi
Doğum Kontrol Hapları
Adetle kaybedilen kan miktarını azaltır ve adeti düzenlerler. 3 aylık kullanımda kan kaybını %32-69 azalttığı gösterilmiştir. Nadir görülen yan etkileri, memede hassasiyet, duygu durum değişiklikleri, baş ağrısı, bulantı ve kusmadır. 35 yaşın üzerinde sigara içenlerde, yüksek tansiyonu olanlarda, kalp hastalığı olanlarda, migreni olanlarda, meme kanserinde ve damar tıkanıklığı olanlarda doğum kontrol hapı kullanılmaz.
Progesteronlar
Doğum kontrol hapı kullanamayan kadınlarda progesteron daha güvenlidir. Adeti kanamasını tümüyle keserek kan kaybını azaltırlar. Ağızdan alınan formları %30 oranında adet kesilmesi oluştururken, enjeksiyon formları %50 oranında adet kesilmesi oluşturur. Ağızdan alınan formun yan etkisi kanama, baş ağrısı, memelerde hassasiyet, bulantı ve kusmadır. Kas içi veya deri altı uygulanan depo progesteronlar 12 haftada bir (üç ayda bir) kullanılır. Yan etkileri, damlama şeklinde kanama, kilo artışı, deri ve saçta yağlanma, akne ve şişkinliktir.
Hormon Salgılayan Rahim İçi Araçlar
Yerleştirildikleri ilk yıldan itibaren yumurtlamayı baskılayıp rahim iç duvarını inceltirler, 5 yıl boyunca ağır menstruel kanamayı tedavi ederler. Kan kaybını ilk 3 ayda %70 azaltarak en etkili tedavidir. 1 yılda kan kaybını %96 azaltır ve etkisi en az 4 yıl daha devam eder. Diğer yollarla alınan progesteronlardan çok daha az yan etkisi vardır.
Yaygın yan etkileri; kanama, memelerde hassasiyet, karın, kasık ve sırt ağrısı, baş ağrısı, yumurtalık kistleri ve aknedir. Gebelikte, açıklanamayan kanamalarda ve enfeksiyon durumunda kullanılmamalıdır. Myom ve adenomyozis gibi yapısal nedenli kanamalarda da aynı şekilde etkilidir.
Pıhtılaşmayı Hızlandıran İlaçlar
Ağır kanamanın olduğu günlerde günde 3-4 defa kullanılması önerilmekte ve 5 gün boyunca kullanıldığında kan kaybını %34-56 azaltır. Yan etkileri; mide- bağırsak sistemine ait yakınmalar, baş ağrısı, bulantı ve kusmadır. Damar tıkanıklığı riski olan kadınlarda dikkatli kullanılmalıdır.
Prof. Dr. Ebru DİKENSOY
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
